વીમા કંપનીઓ માટે લાલબત્તી સમાન ઐતિહાસિક ચુકાદો

રાજકોટ જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ આયોગ (એડિશનલ) દ્વારા આપવામાં આવેલ એક મહત્વપૂર્ણ ચુકાદાએ સમગ્ર વીમા ક્ષેત્રમાં દાવા પતાવટની પદ્ધતિ અંગે ગંભીર પ્રશ્નો ઉભા કર્યા છે. ઔદ્યોગિક વીમા દાવાના એક કેસમાં આયોગે સ્પષ્ટ કર્યું છે કે વીમા કંપની માત્ર સર્વેયરના અનુમાનાત્મક અભિપ્રાયના આધારે દાવાની રકમમાં કપાત કરી શકતી નથી અને “Under Insurance”નો બચાવ વિશ્વસનીય પુરાવા વિના સ્વીકારી શકાય નહીં.

વી. કે. એન્જિટેક પ્રા. લિ. દ્વારા દાખલ કરવામાં આવેલી ગ્રાહક ફરિયાદમાં એસ.બી.આઈ. જનરલ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની સામે એવો આક્ષેપ કરવામાં આવ્યો હતો કે ભારે વરસાદથી પ્લાન્ટ અને મશીનરીને થયેલા નુકસાન બાદ કંપનીએ લગભગ રૂ. 28.36 લાખના દાવા સામે માત્ર રૂ.5.55 લાખ ચૂકવ્યા હતા અને બાકીની રકમ “Under Insurance”ના કારણસર નકારી કાઢી હતી.

ત્રણ વર્ષ સુધી ચાલેલી સુનાવણી દરમિયાન ફરિયાદી તરફથી એડવોકેટ શ્રી ગજેન્દ્ર એમ. જાની દ્વારા પોલિસીની શરતો, IRDAIના નિયમો, સર્વેયર સાથેના ઇ-મેઇલ વ્યવહાર, દસ્તાવેજી પુરાવા અને સર્વોચ્ચ અદાલતના નિર્ણયોનો વ્યાપક આધાર રજૂ કરવામાં આવ્યો હતો. દલીલ કરવામાં આવી હતી કે વીમા કંપનીએ પોલિસીની શરતોને અવગણીને અને પુરાવા વિના કપાત કરી હતી, જે કાયદેસર રીતે ટકી શકે તેમ નથી. આયોગે આ રજૂઆતોને નોંધપાત્ર રીતે સ્વીકારી હતી.

રાજકોટ જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ આયોગના જજ પી સી રાવલ તથા ટી.જે સાંકલા બેંચ દ્વારા ગ્રાહકની તરફેણમાં ચુકાદો આપતા નોંધપાત્ર તારણો અંતર્ગત પોતાના વિસ્તૃત ચુકાદામાં નોંધ્યું કે : “Under Insurance”નો બચાવ માત્ર અનુમાન પર આધારિત હતો.

વીમા કંપનીએ જે ગણતરીના આધારે કપાત કરી હતી તે પોલિસીની શરતો અથવા વિશ્વસનીય પુરાવાઓથી સમર્થિત નહોતી. સર્વેયરનો અહેવાલ અંતિમ પુરાવો નથી. સર્વેયરનો અહેવાલ મહત્વનો હોઈ શકે, પરંતુ જો તે દસ્તાવેજો, પોલિસીની શરતો અને કાયદા સાથે સુસંગત ન હોય તો ગ્રાહક આયોગ તેને નકારી શકે છે.

પારદર્શિતાનો ગંભીર અભાવ.

વીમા કંપનીએ દાવામાં કરાયેલી કપાત અંગે કોઈ સ્પષ્ટ લેખિત કારણો ફરિયાદીને આપ્યા નહોતા. IRDAIના નિયમો મુજબ દાવાની સ્વીકૃતિ અથવા અસ્વીકૃતિનું કારણ લેખિતમાં આપવું આવશ્યક હોવા છતાં તેનું પાલન થયું નહોતું.

સર્વેયરની ભૂમિકા અંગે મહત્વપૂર્ણ સ્પષ્ટતા.

ચુકાદામાં નોંધવામાં આવ્યું કે સર્વેયર પોલિસીધારકને ચોક્કસ રિપેરર અથવા નોન-OEM વેન્ડર પસંદ કરવા માટે દબાણ કરી શકતો નથી. તેની ભૂમિકા માત્ર નુકસાનનું નિષ્પક્ષ મૂલ્યાંકન કરવાની છે.

પોલિસીમાં અસ્પષ્ટતા હોય તો તેનો લાભ વીમાધારકને.

આયોગે પુનરોચ્ચાર કર્યો કે વીમા કરારની અસ્પષ્ટ શરતોનો અર્થઘટન હંમેશા વીમાધારકના હિતમાં થવો જોઈએ.

ગ્રાહક અધિકારોને મજબૂત બનાવતો નિર્ણય

આયોગે નોંધ્યું કે વીમા કંપનીએ યોગ્ય કારણ વિના ગ્રાહકના દાવાની રકમ રોકી રાખી હતી, જેના કારણે ગ્રાહકને પોતાના કાયદેસર હક્ક માટે વર્ષો સુધી ન્યાય મેળવવા લડવું પડ્યું. આ વર્તનને ગ્રાહક સુરક્ષા કાયદા હેઠળ સેવામાં ખામી (Deficiency in Service) અને અન્યાયી વેપાર પ્રથા (Unfair Trade Practice) તરીકે ગણાવવામાં આવ્યું.

પરિણામે આયોગે વીમા કંપનીને રૂ. 14,77,604,05/- ફરિયાદ દાખલ થયાની તારીખથી 6% વ્યાજ તથા રૂ. 20,000/-ખર્ચ ચૂકવવાનો આદેશ કર્યો છે. 30 દિવસમાં ચુકવણી નહીં કરવામાં આવે તો વ્યાજનો દર 9% વાર્ષિક રહેશે.

આ ચુકાદાથી સ્થાપિત થયેલા 10 મહત્વપૂર્ણ કાનૂની સિદ્ધાંતો

1. સર્વેયરનો અહેવાલ અંતિમ અને નિર્ણાયક પુરાવો નથી.
2. “Under Insurance”નો બચાવ વિશ્વસનીય પુરાવા વિના સ્વીકારી શકાય નહીં.
3. પોલિસીની અસ્પષ્ટ શરતોનો અર્થઘટન વીમાધારકના હિતમાં કરવો.
4. દાવામાં કરાયેલી કપાતના લેખિત કારણો આપવાની વીમા કંપનીની ફરજ.
5. ડિસ્ચાર્જ વાઉચર પર સહી કરવાથી વધુ વળતર માંગવાનો અધિકાર સમાપ્ત થતો નથી.
6. સર્વેયર પોલિસીધારકને ચોક્કસ રિપેરર પસંદ કરવા માટે દબાણ કરી શકતો નથી.
7. વીમા કંપનીએ પોલિસીની શરતો મુજબ પારદર્શક અને સમયસર દાવાનો નિકાલ કરવો આવશ્યક છે
8. માત્ર અનુમાનના આધારે દાવો ઘટાડવો ગ્રાહક કાયદા હેઠળ ટકી શકતો નથી.
9. દસ્તાવેજી પુરાવા અને પોલિસીની મૂળ શરતોને સર્વોચ્ચ મહત્વ આપવામાં આવશે.
10. વીમા કંપનીઓએ ગ્રાહક સાથે ન્યાયી, પારદર્શક અને જવાબદાર વ્યવહાર કરવો ફરજિયાત છે

આ કામમા ફરિયાદી વતી કન્ઝ્યુમર કાયદાના નિષ્ણાંત એડવોકેટ ગજેન્દ્ર જાની, રાજેશ દલ, જતિન યાશિક, જતીન ભટ્ટ, મહેશ જોષી, નીલેશ દવે, નિખિલ ભટ્ટી, અજય ચાંપાનેરી, હરેશ ભટ્ટ, રીતુબેન પરમાર, ક્રિષ્નાબેન મારડીયા, વિશાલ જોષી, મીલન સોલંકી રોકાયેલ હતા.